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        CO2激光在皮膚科的臨床應用---激光臨床應用之四

        瀏覽次數: 日期:2011年4月13日 10:02

        摘要:

        1、乳頭瘤空泡病毒皮膚病

          乳頭瘤空泡病毒是一種DNA病毒,寄生于人表皮和黏膜細胞中,引起慢性皮膚病,多數是直接接觸性傳染,最近研究認為,子宮頸癌、陰莖癌、喉癌與長期乳頭瘤空泡病毒的存在有關。病毒分離以30~50種不同血清型乳頭瘤空泡病毒。常見皮膚疣有尋常疣、扁平疣、尖銳濕疣、跖疣、絲狀疣、指甲疣。

          (1)尋常疣:早期有小丘癥逐漸變大,呈乳頭狀,菜花樣,疣間可因裂隙而出血,常見于手部、足部和面部,其病原體為1,2及4型乳頭瘤空泡病毒。

          (2)扁平疣:在皮膚上出現多個或數十個圓形或多角性皮膚色或灰黑色的扁平小丘疹,約2cm大小,常因指甲抓后而自行接種,呈曲線狀排列,好發于面部、手背部,對稱分布,其病原體為3,10,28,41型乳頭空泡病毒。

          (3)絲狀疣:好發于頸、頦或眼瞼邊緣,成單條細絲狀,約0.5cm大小,頂端輕度角化,呈數個角化小刺。

          (4)尖銳濕疣:又稱生殖性疣或性病疣,潛伏期約8個月,在生殖器、外陰和肛門附近皮膚和皮膚黏膜交界處發生小丘疹,逐漸長大,3~4mm大小,頂端可呈簇狀刺突起,可融合成片狀或斑塊狀,最后可成菜花樣,致病病毒以6,11,16型較多。

          (5)跖疣:好發于跖或足跟部,初起時為隆起皮膚角質層增厚之小丘疹,以后可以擴大,呈豆狀,邊邊緣清楚,邊緣處角質層可見疣中心部露出真皮乳頭毛細血管,呈紅色或黑色,可以多發或散在或數個聚集,表面有一層較厚的角質層覆蓋。切去角質層以后可見數個淡紅色被切斷的角質軟芯,稱為鑲嵌疣。

          常用的外用藥對扁平疣、跖疣和尋常疣的3%酞丁安霜、3%酞丁安二甲亞砜液、氟尿嘧啶軟膏、0.05%阿維A脂等,亦可用10%甲醛或30%冰醋酸涂于跖疣。而尖銳濕疣則肌內注射干擾素100萬U,隔日2次,共7~10d。或用三氯醋酸(50%)涂于局部或20%氟尿嘧啶藥液5~10ml涂局部,1/d,持續一周。

          激光治療:常規消毒和局麻后,尋常疣可用3~5WCO2激光,聚焦于病變處,使之汽化,直到出現真皮暗紫色即可停止治療,再涂以甲紫或抗生素軟膏。

          對跖疣,則用激光功率稍大10W左右,可先在跖疣邊緣用激光垂直向下作環形切開,邊切邊緩慢翻轉,直到出現真皮暗紫色為止。其深度不要損傷真皮,以免瘢痕形成。

          扁平疣用激光功率更小,1~2W即可,絲狀疣和指甲疣用CO2激光更為方便,如疣在甲下,可將疣上方部分指甲切除后在進行疣的汽化治療。

          廈門市同安皮膚病防治院陳西成報道單獨用CO2激光治療尖銳疣45例中,治愈25例(占56%),復發20例(占44%)而同時用干擾素治療48例中,一次性治愈39例(占81%),復發9例(占19%),平均復發時間1~3個月。

          貴州黔南州醫院王桂萍用CO2激光治療1012例尖銳濕疣患者,分別為兩組,各506例,一組單獨用CO2激光治療,輸出功率8~15W,病灶2cm以上,一切割為主,2cm一下,以汽化、碳化為主,切割范圍超過瘤體0.5~1mm,深度為疣體下2mm,治療隨訪3~4個月。結果:437例中治愈313例(占71.6%),有效124例(占28.4%)。另一組則在CO2激光治療后,創面再涂以50%三氯醋酸,437例中治愈415例(占95%),有效22例(占5%)。

          饒躍輝報道用CO2激光治療尋常疣140例,104例1次,26例2次,6例3次治愈,總治愈率達97.1%。

        2、傳染性軟疣

          是傳染性軟疣病毒感染所致,可直接傳染,也可自體接種,潛伏期2~3周,好發于軀干四肢,呈向心性分布,由粟米大小到豌豆大小半球狀丘疹,散在分布,中央有臍凹,挑破擠壓后可排出半球狀丘疹,似豆腐渣,稱軟疣小體。

          治療局部可挑破,擠出軟疣小體,再涂以2%碘酊,激光治療可用CO2激光2W左右聚焦對準皮損中心汽化,排出軟疣小體,涂以碘酊。山東菏澤地區第二人民醫院治療48例,均1次治愈,隨訪3個月無復發。

        3、化膿性肉芽腫

          皮膚經穿通性損傷產生,與感染無關,開始為棕紅色丘疹,逐漸形成有蒂或無蒂贅生物,質軟易出血。

          激激光治療具有凝固、汽化的作用,可用CO2激光10~15W治療,治療時先用血管鉗夾住病變組織,在其基底部環形切割,然后垂直燒灼殘存部分,術后用消炎藥膏、無菌紗布包扎即可。陜西西安人民醫院王星武等人報道治療98例患者,隨訪6~12個月,一次治愈97例,2次治愈1例,治愈率為100%。

        4、神經性皮炎

          又稱慢性單純性苔蘚,是一種以陣發性劇癢和皮膚苔蘚樣變為特征的慢性炎癥。臨床可分為局限性和播散性兩種,好發于頸項部、背部和肘部,皮損為淺紅色或黃褐色扁平丘疹,表面有少量鱗鱗屑,多數丘疹密集成片,形成不規則苔蘚樣變,浸潤肥厚,有抓痕血痂和輕度色素沉著。大多數人認為本病與精神因素有關。

          本病治療:去除精神因素,口服地西泮,瘙癢者給予氯苯那敏,局部以消炎止癢為主,使用皮質類固醇激素軟膏,也可用普魯卡因加去炎松、地塞米松局部封閉,每周1~2次。

          激光治療:對藥物治療無效患者可用CO2激光凝固治療,CO2激光(10~20W)對準病灶區增厚皮損凝固,邊照射邊移動,使之表面碳化,其顯效率可達92%。

        5、結節性癢疹

          又稱疣狀固定性蕁麻疹或結節性苔蘚,病因不明,與昆蟲叮咬、過敏體質有關,好發于四肢伸側,開始為紅色風團樣丘疹,逐漸形成黃豆大小之半球形結節、質硬,周邊皮膚色素增深或繼發苔蘚化,自覺有劇癢,局部可給予曲安西龍加普魯卡因封閉,每周1~2次。

          激光治療:CO2激光在局麻后用中等功率3~4W,對結節處進行汽化,以不損傷正常組織為佳,再涂以2%甲紫,2周左右脫痂而愈。

        6、扁平苔癬

          又稱扁平紅苔蘚,病因不清,可能與感染、自身免疫、遺傳、藥物等因素有關。臨床表現:多角形扁平丘疹,紅色或紫紅色,針頭到綠豆大小,丘疹表面有白色小點或網狀細紋,好發于腕屈面、前臂、股內側、腰背部,有時龜頭、口腔亦受累。外用藥物以皮質類固醇激素為主,也可試用0.1%維A酸軟膏。

          激光治療:局麻下,用10~15W CO2激光燒灼皮損出,深度要達到真皮層或皮下淺層,否則易復發。

        7、雞眼

          由于長期摩擦和受壓引起角質增生性損害,臨床表現為嵌入皮內的圓錐形角質栓,表面光滑,淺黃色,稍透明,尖端呈楔狀嵌入真皮部,刺激神經末梢,故走路時痛,常見于足趾部及足根部。

          激光治療:消毒和局麻后10~15W的CO2激光對準雞眼處進行汽化,由淺而深,用乙醇或鹽水擦去碳化層,直到根部(點狀出血),并將圓形角質栓拔出,2%甲紫涂抹,包扎即可。

        8、皮膚淀粉樣變

          是由淀粉樣蛋白質沉積于皮膚所致的慢性皮膚病,病因不清,可能與遺傳、代謝紊亂和免疫反應有一定關系。臨床表現為小腿前或背、前臂伸側多處發生褐紅色或黃色圓錐形丘疹,芝麻到綠豆大小,質硬,散在或密集成片,境界清楚,雙側對稱,表面粗糙不平,有輕度鱗屑,呈疣狀、串珠狀,劇烈瘙癢,病程遷延數年或數十年,間可自行消退,易復發。可外用皮質類固醇激素霜劑或局部封閉,亦可采用手術或磨削術。

          激光治療時方法之一,因本病融合成片,故分區進行,消毒局麻后,用10~15WCO2激光汽化皮損表面,用乙醇或鹽水擦去碳化層,直到基底部顯露出鮮紅的肉芽面,呈點狀出血,再對肉芽面用2~3W激光移動式照射,使成很薄的焦痂,局部涂以2%甲紫即可。

        9、尋常痤瘡

          是青春期常見的慢性毛囊皮脂腺炎癥。好發面部、胸背部,在演變中可以成為丘疹、結節、囊腫和瘢痕,常有皮脂溢出。有的丘疹在毛囊開口脂栓氧化成黑色叫黑頭粉刺,在丘疹頂端呈灰白色,毛囊開口不明顯,不易擠出脂栓。這種痤瘡多數人認為與雄激素、皮脂腺毛囊角化和毛囊內微生物有關。治療目的是減少皮脂分泌,消除炎癥,防止囊腫形成。常用3%~8%硫磺、1%~2%水楊酸洗劑、霜劑,0.05%~0.1%維A酸霜外涂;2.5%~10%過氧化苯甲酰洗劑等藥物,或用倒膜面膜,形成瘢痕用磨削術。

          激光目的也是去除粉刺的脂栓,消毒后用1~2W CO2激光對準痤瘡打孔,將其中脂栓從皮內推出,此時形成凹陷和少許溶液和滲血,再涂以2.5%碘酊,1周左右結痂脫落而愈。

        10、皮脂腺囊腫

          為皮脂腺排泄受阻所形成潴留性囊腫,多見于面部、背部。

          激光治療時,可先消毒,局麻后手將囊腫捏起,用CO2激光聚焦5~6W做脈沖式照射,打穿皮膚和囊壁,此時豆渣樣內容物可溢出,擠出內容物,用彎蚊式鉗深入囊內,夾出完整的囊壁,如由于炎癥形成粘連時,囊壁不能完整取出,則將CO2激光從穿孔處對囊壁四周進行清掃破壞殘留的囊壁,遺留小傷口用碘酊消毒,不需縫合,10d左右可自愈。

        11、酒渣鼻

          是一種面部尤其是鼻部的慢性炎癥性疾患,病因不清,與螨蟲、雄激素分泌、情緒和腸功能紊亂有關。

          本病分為紅斑期、丘疹膿皰期和鼻贅期。用CO2激光治療主要用于鼻贅期,紅斑期和丘疹膿皰期主要用于消炎、殺菌和抑制皮脂溢出。常外用5%過氧化苯甲酰、1%甲硝唑霜、硫磺洗劑和1%氫化可的松。

          激光治療:1%~2%利多卡因10ml加1:2000腎上腺素0.1~0.2ml做鼻外神經、滑車神經和眶下神經阻滯性麻醉,然后用2~3W CO2激光對鼻贅處進行掃描式照射,直至鼻贅變平,遺留擴張的毛細血管再進行光凝固治療,局部涂于消炎藥膏,1~2周即可恢復。

        12、腋臭

          俗稱狐臭,臨床表現為腋窩部散發出特殊的臭味,這臭味來自大汗腺排泄出的汗液受到皮膚表面細菌(主要是葡萄球菌)的分解,產生不飽和脂肪酸而放出的臭味,青春期開始活動,中、青年較重,老年逐漸退化或消失。腋臭外科常用的是手術切除。

          激光治療常用CO2激光對腋毛孔進行封閉治療,一般用5~10W CO2連續激光聚焦對準皮、消毒和局麻后的腋毛孔,其深度要達到3~4mm(使達到真皮層,形成瘢痕,阻止大汗腺由此排出,如腋毛較多則分次治療,以免皮膚破壞大,形成大面積瘢痕),治療后局部涂于2%甲紫,敷料包扎即可,其有效率可達90%。

        13、皮膚黏膜潰瘍

          主要是去除糜爛、腐敗組織。激光治療主要采用10~15W CO2激光掃描式燒灼糜爛潰瘍,直到露出新鮮組織,最后局部保留一層焦痂,3~5 d焦痂脫落,暴露出清潔的肉芽面,再常規換藥,促進創面愈合。

        14、血管瘤

          是由于毛細血管擴張形成的良性腫瘤,大多數屬于先天性疾患,約有70%血管瘤7歲時可以完全自然退化(最多到10~12歲),這時血管瘤由紅色變為灰黃色,變軟,表面皮膚松弛,出現皺褶。

          治療血管瘤方法很多,包括激素治療、干擾素治療;抗腫瘤藥物(如平陽霉素)治療:注射硬化劑,使血管閉塞(5%魚肝油酸鈉);放射性核素治療(­32P貼敷);冷凍治療(液氮)等。

          CO2激光治療主要用于小的單純性血管瘤、血管角皮瘤、疣狀血管瘤、血管球瘤及蜘蛛痣。治療方法是在局麻下用CO2激光10~15W連續移動式照射,如出血多時則用棉棒壓住出血點繼續掃描式治療,直到皮損完全去除,留下結痂,焦痂脫落而治愈。對于蜘蛛痣,則用CO2激光聚焦對準血管中心進行燒灼凝固發白,再對周圍沿著毛細血管照射掃描即可。

        15、老年疣(脂溢性角化)

          為皮膚良性腫瘤,初為淡褐色位于毛囊口的小丘疹,逐漸擴大1至數厘米,呈圓形或橢圓形或不規則形,邊緣清楚,如皮損上有角化增生,有癌變可能則應及早治療。可用10%~30%三氯酸醋或冷凍治療。

          CO2激光10~15W在局麻后進行汽化治療,直到見正常組織為止,涂以消炎藥膏。

        16、皮角

          為癌前期病變,好發于面部和頭皮處,為一錐形角質增生性損害,呈淺黃色或棕色,強行揭開時,基底可少量出血。

          CO2激光治療可以先用10~15W CO2激光切除皮角,在掃描燒灼基底部即可。角化棘皮瘤也用同樣的方法治療。

        17、皮贅(軟纖維瘤)

          常見于中、老年人,好發于頸部、面部、腋下和軀干處。使用10~20W CO2激光從根部切除,再掃描式燒灼治療即可。

        18、色素痣

          屬于先天性黑色素細胞系統的良性腫瘤,表現有的扁平,有的隆起。有的有毛,有的無毛,顏色從灰黑色、灰褐色和褐色,甚至黑色,數目不等,從1到數百個。按組織病理區分為交界痣、皮內痣和混合痣,表現凹凸不平,出血破潰,出現多個衛星痣,則有惡變可能,則需手術或激光治療。

          CO2激光汽化治療是常用的方法,從1~5W連續汽化,直到看不見一點色素,不能殘留,否則易復發,如在顏面部,色素痣較深者,則分次多次治療,以減少瘢痕產生。

        19、瘢痕疙瘩

          在外傷和痤瘡之后引起纖維組織過度增生,稱為瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕,患者自覺痛癢。有的瘢痕影響正常功能和容貌,常規手術加淺層放射治療。

          CO2激光10~15W,連續掃描燒灼、汽化,直到高出皮膚的瘢痕變平,然后注射潑尼松混懸液加利多卡因瘢痕內注射1~2次,每周1次,即可抑制瘢痕增生;或激光術后立即進行淺層放射治療或用曲安奈德注射液與2%利多卡因1:2混合液分2~6點注入瘢痕內,每點0.3ml。此藥不能超過瘢痕范圍,以免引起周圍皮膚組織萎縮,2~3次,每次間隔1個月。廣東省珠海人民醫院張姝治療142例,痊愈132例(92.9%),103例患者CO2激光照射,1次注射曲安奈德即治愈。

        20、皮膚惡性腫瘤

          以基底細胞癌和鱗狀上皮癌常見,前者好發于面部和眼周,發展緩慢,可形成潰瘍,很少轉移。后者好發皮膚任何部位,破潰后形成邊緣堅硬的潰瘍,表面呈菜花樣,病情發展很快,易轉移到附近淋巴結和內臟。

          10~15W CO2激光進行汽化治療,治療時必須包括周圍健康組織0.5~1cm,治療的范圍要大而深,以徹底治療為主,其它如濕疹樣癌、鮑恩病,激光適合于早期無轉移的病人。也可以冷凍加激光,用傾注法將腫瘤局部冷凍,8d后再用CO2激光照射,取出腫瘤。

        參考書

        1、常見激光器臨床應用手冊 朱平、金昉虹編著 人民軍醫出版社 2005.6

        2、臨床激光應用學
         

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